心力衰竭是众多心血管疾病的“最后战场”，近40年来，慢性心衰的药物治疗发生了重大转变：从采用强心、利尿、扩血管药物为主的对症治疗，逐渐转变为采用神经内分泌抑制剂为主的针对心衰调节机制的治疗。虽然心衰患者都知道，药物治疗是心衰治疗的基石和根本，但心衰治疗药物众多，什么情况该吃，什么情况又不能吃，你都吃对了吗？今天我们就带领大家来好好学习一番心衰患者到底该如何用药。

水肿就用利尿剂

我们知道，利尿剂主要是用来消除心衰患者的水肿，它通过增加尿量，减少血容量而有助于心衰患者体内盐及水分的排出。利尿剂包括袢利尿剂，通常适用于中重度心力衰竭，有明显液体潴留的患者；噻嗪类利尿剂，因作用温和并可降低血压，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。利尿剂的适应证液体潴留，禁忌证则为无液体潴留症状和药物过敏，另外痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。

实力担当“金三角”

心衰治疗有实力担当“金三角”，在各显神通的前提下，他们还共同具备延缓患者病情，改善心衰预后的重要作用。

1、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是被证实能降低心衰患者病死率，改善其临床症状和运动能力的第一类药物，是治疗心衰的基石和首选药物。ACEI通过减少血中血管紧张素II和醛固酮的水平，降低血压；同时ACEI能扩张动静脉和促进肾排出多余水分，从而减轻心脏负荷。2018中国心衰指南推荐所有射血分数下降的心衰（HFrEF）患者均应使用ACEI，其禁忌证包括使用ACEI曾发生喉头水肿，妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄【1】。不能耐受ACEI的HFrEF患者,可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB）替代，禁忌证除喉头水肿外，同ACEI。

指南也首次提出新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），它兼具ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可以明显降低心衰患者死亡和住院风险。因此，对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，推荐以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （ARB），以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

2、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能改善心衰患者临床症状，提高其生活质量，并降低患者死亡、住院和猝死风险。因此，所有病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，所以治疗心衰需持续用药2—3个月才会逐渐产生效果，故

起始剂量须小，逐渐加量达到最大可耐受剂量，并长期使用。β受体阻滞剂也有一些禁忌证，如心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、心率<50次／min、低血压(收缩压<90 mmHg)和支气管哮喘急性发作期的患者。

3、醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂作为利尿剂，具有保钾的特殊作用，但更重要的是，它还可以延缓心室重构。因此，醛固酮受体拮抗剂常常与ACEI／ARB／ARNI和β受体阻滞剂联合用于HFrEF患者的治疗，以加强疗效。此外，急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者的患者，推荐使用醛固酮受体拮抗剂。但是要当心，使用醛固酮受体拮抗剂可能会导致肾功能恶化和高钾血症，所以服药后应密切监测肾功能和血钾水平变化。醛固酮受体拮抗剂的禁忌症包括血肌酐>2.5 mg／dl或eGFR<30 ml·min^-1～1.73 m^-2；血钾>5.0 mmol／L；妊娠妇女。

看了这些，大家回顾自己，药都吃对了吗？心衰服药，可真不可妄为，否则不仅起不到疗效，还会进一步伤害身体，作为患者的我们，在保证服药不停的同时，更是要谨遵医嘱，用对药。

1、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, and 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志46, 760, 2018.