心衰是各种心脏疾病的晚期终末阶段，死亡率和再住院率一直居高不下。2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％【1】，并且多年来随着人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率上升，我国心衰患病率呈持续升高趋势。

药物治疗是临床控制心衰病情至关重要的手段，但同样是心衰，用药却不完全相同，今天我们就带领大家来学习心衰的主要治疗药物及其适用症，禁忌症。

利尿剂—心衰治疗的关键与基础

我们知道，利尿剂是用来消除心衰患者的水肿，缓解其呼吸困难的症状，并可用于改善患者的运动耐量，因此恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。不仅如此，若是利尿剂用量不当，还会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。利尿剂的适应证为有液体潴留的心衰患者，禁忌证则为无液体潴留症状体征以及药物过敏的患者。

肾素-血管紧张素系统抑制剂—改善心衰患者的预后

肾素-血管紧张素系统抑制剂ACEI能降低射血分数下降的心衰（HFrEF）患者的住院风险和死亡率，改善其临床症状和运动能力。2018中国心衰指南推荐所有HFrEF患者均应使用ACEI，其禁忌证包括使用ACEI曾发生喉头水肿，妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者【2】。

同为肾素-血管紧张素系统抑制剂的ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和再住院率，适用于不能耐受ACEI的HFrEF患者,禁忌证除喉头水肿外，其余同ACEI。

此外，2018年指南特别提出了新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），它兼具ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可以使心衰主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20％，心脏性猝死减少20％【3】。因此，对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

β受体阻滞剂—改善心衰患者的生活质量

β受体阻滞剂能改善心衰患者临床症状，提高其生活质量，并降低患者死亡、住院和猝死风险。因此，所有病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，但也有一些禁忌证，如心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、支气管哮喘急性发作期等。

醛固酮受体拮抗剂—有了它治疗心衰锦上添花

研究证实在使用ACEI／ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF患者显著获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险【4】。因此，推荐在ACEI／ARB／ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者使用醛固酮受体拮抗剂；此外，急性心肌梗死后左室射血分数≤40％，有心衰症状或合并糖尿病者，宜使用醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂的禁忌症包括血肌酐>2．5 mg／dl或eGFR<30 ml·min^-1～·1．73 m^-2；血钾>5．0 mmol／L；妊娠妇女。

除了以上几种常见的心衰治疗药物外，还有洋地黄类药物，可以用来增强副交感神经活性，减慢房室传导，适用于上述药物治疗后仍有症状的HFrEF患者；血管扩张药，可用于减轻心脏负压，降低血压，改善症状，适用于无法使用ACEI／ARB／ARNI的有症状HFrEF患者。

心衰治疗虽然任重道远，但只要积极调节生活饮食，保持乐观心态，按时按量服药，控制病情，延缓进展绝对可期。尽管临床治疗心衰药物繁多，但如何用药，何时停药，是否换药，切不可擅自行动。谨遵医嘱，医患互助，及时沟通，才能打好这场攻坚战。

1、顾东风，黄广勇，何江，等．中国心力衰竭流行病学调查及其患病率【J】．中华心血管病杂志，2003，31(1)：3-6.

2、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, and 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志46, 760, 2018.

3、McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et a1. Angiotensin— neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure【J】. N Engl J Med, 2014,371(11):993-1004.

4、Hernandez AF, Mi X, Hammill BG, et al. Associations between aldosterone antagonist therapy and risks of mortality and readmission among patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. JAMA, 2012,308(20):2097—2107.